Apakah harus Uji Cocok Serasi (2)

Posted by tonang on Jan 29th, 2015

Seri Layanan Darah (3)Apakah tabel di bawah ini “betul”? Jawabannya tentu tidak sederhana. Hanya kalau mengacu pada prinsip “memberikan pelayanan dengan kemampuan tertinggi”, tentu ada banyak hal yang perlu direnungkan. Terutama terkait dengan apakah harus Uji Cocok Serasi?

Sebenarnya sudah banyak yang paham soal Uji Cocok Serasi (adopsi dari kata Cross-Match). Prinsipnya melakukan uji secara ex vivo terhadap percampuran darah donor dan darah resipien/pasien. Komponen utama darah adalah sel dan serum. Mayoritas sel – hampir total bila dilihat perbandingannya – diwakili oleh eritrosit. Karena itu, prinsip cocok-serasi adalah “apa yang akan terjadi bila eritrosit dan serum donor bertemu dengan eritrosit dan serum pasien”.

Dalam pertemuan itu, fokusnya adalah “apakah berisiko terjadi ikatan aglutinasi dan berlanjut ke lisis eritrosit”. Pemicunya adalah ikatan antigen-antibodi. Dalam hal eritrosit dan serum, antigen utama adalah Antigen A dan B di permukaan eritrosit, dengan anti-A dan Anti-B yang ada di serum. Kalau terjadi ikatan, berarti berisiko memicu aglutinasi dan lisis. Itu prinsip utamanya, sehingga kecocokan golongan darah menjadi uji pertama.

Setelah itu lolos, kita juga harus sadar bahwa sebenarnya dalam darah itu tidak hanya Antigen A & B maupun anti-A dan B saja yang ada. Masih ada kemungkinan antigen dan antibodi lain yang bila kebetulan bersesuaian dengan kondisi pada “pasangannya” – dalam arti antara donor dan pasien – maka tetap berisiko aglutinasi. Antara antigen dan antibodi yang ada itu, peran antibodi lebih menonjol karena antibodi yang bisa memicu ikatan antar eritrosit (dengan minimal 2 kakinya). Kalau antigen di permukaan eritrosit, tidak akan memicu aglutinasi selama tidak ada antibodi yang berikatan dan kemudian mengikat eritrosit lainnya.

Di antara antibodi itu ada yang bersifat incomplete. Gampangnya, mereka baru aktif bila pada atau ada kondisi tertentu. Karena itu dicobakan dengan penghangatan, penambahan protein tertentu dan pemusingan. Semua untuk mencoba sejauh mungkin meniru kondisi alamiah yang akan dihadapi saat darah donor benar-benar bercampur dalam tubuh pasien. Begitupun, tidak pernah uji ex-vivo akan benar-benar meniru secara total kondisi in-vivo. Pasti tetap ada risiko yang tidak bisa disimulasikan. Karena itulah, walaupun sudah lolos uji Cocok Serasi, tetap saja ada risiko yang harus diwaspadai ketika benar-benar darah dono ditransfusikan. Hanya memang benar juga bahwa uji cocok serasi secara maksimal, tentu meminimalkan risiko yang masih mungkin terjadi tersebut.

Bagaimana dengan teknis “O universal”? Eritrosit bergolongan O berarti tidak memiliki antigen A maupun Antigen B pada eritrositnya, disertai adanya anti-A dan anti-B pada serumnya. Dengan kondisi ini, ada harapan bahwa bila hanya eritrositnya saja yang ditransfusikan, maka tidak ada risiko ketemu anti-A dan anti-B yang mungkin ada pada serum pasien. Dari titik inilah, pilihan untuk tetap memberikan sebagai komponen PRC mendapat dasar pijakannya.

Apakah asumsi tersebut selalu benar? Apakah berarti tidak perlu lagi uji cocok serasi? Kita tetap harus ingat bahwa pada eritrosit bergolongan O, tetap ada kemungkinan antigen selain A dan B. Juga pada serum pasiennya ada kemungkinan antibodi selain A dan B. Karena itu lah, tetap diperlukan uji cocok serasi. Bahkan seandainya golongan O diberikan kepada pasien golongan O sekalipun, tetap perlu uji cocok serasi.

Itu prinsip dasarnya. Tentu kaidah etik kedokteran adalah memberikan sesuai keilmuan tertinggi. Karena itu lah – menurut saya karena tidak terlibat dalam penyusunannya – PP 7/2011 mengharuskan semua pemberian transfusi melalui uji cocok serasi. Bagaimana dengan kondisi emergensi? Sudah sedikit banyak dibahas pada kondisi kemarin. Prinsipnya adalah: memberikan terbaik yang mungkin diberikan dengan prinsip risk-and-benefit tertinggi yang bisa diraih. Dalam kondisi ini lah kemudian diambil “kemungkinan benefit dari pemberian darah O universal daripada tidak mendapatkan sama sekali bahka bila terpaksa tidak dapat dilakukan uji cross-match terlebih dahulu”. Dalam kondisi inilah, kita berpegang pada Aturan Persetujuan Tindakan Medik.

Dalam diskusi kemarin, sudah kita munculkan tentang “persetujuan di awal untuk ha-hal yang diduga mungkin terjadi selama pemberian tindakan”. Kan bisa saja terjadi yang tidak diduga? Betul, tetapi juga kita harus sadari, yang ekstrem itu selalu jarang. Karena jarang, maka harus menjadi pelajaran untuk dicacat dan dirumuskan agar tidak terulang. Dalam bahasa hukum – kalau tidak salah – ini menjadi suatu yurisprudensi. Dalam hal inilah – menurut saya – peran penting dari Panitia Transfusi Darah RS.

Hal-hal terkait aturan di atas adalah pemahaman saya. Mangga tolong ikut mencermati PP 7/2011 tentang Pelayanan Darah, juga UU 44/2009 tentang RS, Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan KEdokteran dan Permenkes 290/208 tentan Persetujuan Tindakan Medis (memperbarui Permenkes 585/2989). Repot barangkali, tetapi melihat kondisi sekarang, kalau kita tidak mau repot berusaha memahami, rasanya menjadi berisiko juga ya?

Mangga.

Haruskah Uji Cocok Serasi?

Posted by tonang on Jan 29th, 2015

Seri Layanan Darah (2): ditulis 8 November 2013

Seorang sejawat bertanya ttg bagaimana bila dilakukan pemberian transfusi tanpa uji cocok serasi krn kondisi emergensi? Dicontohkan oleh Sejawat tersebut, ada kasus seorang SpOG yang dituntut akibat reaksi transfusi tanpa uji cocok serasi.

Peraturan yang – sependek saya pahami – terbaru untuk masalah ini dapat dibaca pada pasal 16-19 PP 7/2011 ttg Pelayanan Darah. Intinya uji cocok serasi bersifat HARUS dan bila tidak dilakukan berarti pelanggaran dgn sanksi mulai administratif sampai pencabutan ijin. Dalam prakteknya secara logis bisa diikuti penerapan sebagai tindak pidana, artinya kalau terjadi masalah, bisa dijadikan sandaran untuk suatu tuntutan pidana.

Bagaimana bila kondisi emergensi? Dalam standar Akreditasi RS versi 2012 dan aturan terkait (karena sebenarnya standar akreditasi selalu mendasarkan pada aturan terkait yang sudah ada), pelayanan darah mendapat tempat penting. Pada standar Hak Pasien, pemberian transfusi merupakan salah satu dari 4 hal yang harus mendapatkan persetujuan pasien. Harus diperoleh informed consent, tidak cukup dengan general consent for treatment. Standar lain juga banyak menyinggung soal pelayanan darah termasuk Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Yang berkaitan erat dengan pertanyaan Aris Handono, ada pada Standar Pelayanan Anesthesi dan Bedah (tanpa harus diartikan hanya menyangkut bidang bedah dan anesthesti, tetapi maksudnya mencakup semua layanan anesthesi dan tindakan pembedahan). Standar menyatakan bahwa bila ada kemungkinan diperlukan tindakan transfusi, maka harus diberitahukan kepada pasien dan keluarga, sebelum dimulainya tindakan. Tentu sekaligus informed consent-nya.

Pada prakteknya, bila sudah diperkirakan kebutuhan, maka BDRS/UTDRS harus diminta menyiapkannya. Kesiapan ini diklarifikasi saat melakukan Sign-in sebelum tindakan pembiusan dimulai. Cara yang lazim dipakai, BDRS akan melakukan uji cocok-serasi lebih dulu, tetapi darah masih disimpan di BDRS. Bila nanti benar dibutuhkan, maka tinggal dibawa ke ruang tindakan. Bila ternyata tidak jadi dipakai, atau tidak semua kantung jadi dipakai, maka biaya yang dikeluarkan hanya untuk uji cocok-serasi saja.

Bagaimana kalau ada kasus seperti paparan seorang Sejawat ini:

“Pernah alami seorang pasien yg butuh tranfusi sktr 30 colf dlm rentang 2 jam dlm kondisi emergency. Apakah setiap saat tersedia darah yg sudah uji kecocokan dan keserasian dlm jumlah yg cukup? Lalu berapa lama waktu yg dibutuhkan untuk tiap colf darah diuji kecocokan dan keserasian?”

Waktu untuk uji cocok serasi bervariasi. Bila lancar, dalam arti tidak ada masalah kecocok serasian, maka cukup dalam waktu maksimal 1 jam. Tetapi bila ada masalah, tentu menjadi lebih panjang. Lantas bagaimana mengatasi kasus spt di atas? Tentu, selalu ada diskresi dalam setiap peraturan. Kondisi yang ada memaksa tindakan emergensi. Dalam hal ini yang penting komunikasi dengan keluarga harus maksimal dilakukan, dengan memperoleh informed consent. Termasuk bahwa kemungkinan terpaksa memberikan darah tanpa sempat melewati uji cocok serasi, namun sejauh mungkin tetap mencari kecocokan golongan darah. Maupun pada kondisi yang lebih berat lagi, terutama kemampuan penyediaan darah oleh UDD PMI setempat, menggunakan prinsip O universal. Dalam PP 7/2011, tidak ditemukan klausul secara rinci bagaimana menghadapi kasus khusus atau emergensi. Dalam pandangan saya, ini menjadi wilayah Komisi Nasional Pelayanan darah (Kepmenkes 1262/Menkes/SK/XII/2009) untuk menyusun panduan.

Namun yang jelas, kasus ekstrem seperti ini tentu jarang. Namanya saja ekstrem. Untuk itu aturan secara umum harus dibuat ketat. Dalam kondisi memaksa, tentu saja keputusan itu ada pada klinisi yang menghadapinya. Secara praktek lokal, bagaimana agar tidak terjadi kegamangan pada kondisi spt itu, di rumah sakit harus dibentuk Panita Transfusi Darah. Selanjutnya disusun prosedur sebagai kesepakatan bersama multi disiplin, ditetapkan sebagai Prosedur Standar (Panduan Praktek Klinis, Alur klinis, Algoritma maupun protokol).

Secara berkala Panitia Transfusi melakukan analisis terhadap pelayanan darah. Misalnya, apakah perkiraan kebutuhan darah pra tindakan, bersesuaian dengan kebutuhan sebenarnya. Dengan analisis ini, klinisi akan mendapat banyak informasi untuk mendasari keputusan klinis pada kasus-kasus selanjutnya.

Mangga.

“Uji Cocok Serasi”

Posted by tonang on Jan 29th, 2015

(Ditulis 8 November 2013)

Seri Layanan Darah (1)Untuk memastikan bahwa proses transfusi aman, dilakukan serangkaian proses pemeriksaan pra-transfusi. Inti dari proses itu adalah menguji apakah antara darah pasien dan donor yang akan ditransfusikan benar-benar cocok dan serasi. Bila terjadi ketidak cocokan dan ketidak serasian, maka timbul risiko bila ditransfusikan. Bisa berupa reaksi yang ringan, semacam gatal-gatal dan demam. Bisa juga sampai menimbulkan sesak nafas bahkan kematian.

 Uji pertama kecocokan dimulai dari memeriksa apakah keduanya se”golongan”. Tentu harapannya adalah menemukan yang segolongan. Hanya pada kondisi ekstrem tertentu saja, ada klausul yang memaksa untuk justru menggunakan darah lain golongan. Bila sudah “cocok” golongannya, masih harus diteruskan dengan uji ke”serasi”an. Proses uji keserasian ini dilakukan secara bertahap. Pertama, dilakukan pencampuran secara langsung apa adanya, dan dilihat reaksinya. Tujuannya mendeteksi adanya interaksi antigen-antibodi yang secara alami memang menimbulkan ketidak serasian.

Bila lolos, diteruskan fase kedua dengan menambahkan bovine albumin dan diberi penghangatan (inkubasi sesuai suhu tubuh). Tujuannya mendeteksi adanya ikatan antigen dengan antibodi-antibodi yang awalnya masih tersembunyi. Setelah tersensitisasi, antibodi itu muncul dan aktif, sehingga berisika menimbulkan ketidak serasian. Bila lolos lagi, masih harus menjalani uji ketiga dengan melakukan inkubasi dan menambahkan Serum Coombs yang berisi anti-human-globulin. Tujuannya mendeteksi antibodi tersembunyi yang sebenarnya dalam kondisi normal bersifat tidak aktif dan tidak berpotensi fatal. Karena inkubasi dan sensitisasi, antibodi itu bisa menjadi aktif, namun tetap belum menimbulkan ketidak serasian. Penambahan Serum Coombs yang kemudian “menjembatani” sehingga timbul ketidak serasian.

Masih ada lagi catatan bahwa pada ketiga tahapan itu, diberi perlakuan “goncangan berputar” berupa sentrifugasi. Langkah ini untuk menguji seberapa besar “daya tahan” keserasian. Semua itu merupakan upaya untuk mensimulasikan berbagai kondisi yang mungkin terjadi bila darah donor benar-benar ditransfusikan. Hanya yang lolos ketiga tahap itu yang dinyatakan aman. Begitupun, ketika darah donor benar-benar ditransfusikan, tetap masih ada risiko, sehingga tetap diperlukan kehati-hatian dan kewaspadaan. Risiko reaksi transfusi pun tidak hanya yang timbul segera atau sesaat setelah ditransfusikan. Bahkan ada risiko yang baru timbul beberapa lama kemudian.

Dalam hidup sehari-hari, untuk berteman, bersahabat dan terutama membentuk keluarga, seringkali kita sudah berhenti hati-hati saat merasa “cocok”. Kita sering terhenti untuk tidak lagi waspada pada saat merasa “sudah segolongan, sudah setara, sudah sederajat, sama-sama sekolah tinggi, sama-sama bekerja yang mapan” dan banyak hal yang “setara” lainnya. Untuk kemudian bisa diharapkan kebersamaan itu bertahan lama, ternyata kita perlu menguji ke”serasi”annya. Ujian itupun bertahap, berjenjang, bervariasi dan berulang bahkan ketika kemudian membaur dalam hidup bermasyarakat.

Pada setiap jenjang dan tahapan, akan ada ujian. Ada darah yang sudah cocok golongan darahnya, ternyata harus gugur baru pada uji keserasian fase pertama. Akibatnya hanya bertahan singkat, tanpa kelanjutan.

Di masa selanjutnya, ada ujian yang bentuknya menyenangkan. Mirip dengan penambahan bovine albumin dan penghangatan darah. Bentuknya bisa harta bertambah, jabatan meninggi, anak-anak menyenangkan atau kemesraan yang seolah tak pernah hilang. Tanpa sadar, kondisi menyenangkan ini bisa membuat kita terlena. Saat mengalami goncangan, muncullah “antibodi tersembunyi” yang berisiko mengoyak keserasian.

Kadang pula muncul godaan “dari pihak luar” sebagaimana penambahan Serum Coombs. Sebenarnya wajar bila ada perbedaan, karena tentu saja tidak pernah ada yang benar-benar sama. Namun perbedaan itu sebenarnya telah dapat diterima dan tidak menimbulkan masalah. Baru setelah ada “dari luar”, perbedaan itu menjadi masalah dan mengancam keserasian.

Bahkan setelah kemudian membaur dalam hidup yang sebenarnya di masyarakat, risiko yag mengancam keserasian itu masih ada. Kita harus tetap hati-hati dan waspada. Namun minimal, bila fase-fase ujian “internal” itu sudah kita lalui, risiko yang tersisa makin kecil dan kita makin percaya diri menghadapinya.

Mari hadapi ujian dan pelihara keserasian kita.

Renungan 8 November 2013 untuk istriku Asri Handayani.

Suara Hati Dokter: Mau Dibawa Kemana Hubungan Kita?

Posted by tonang on Dec 5th, 2013

(Solopos, 4 Desember 2013)

Menarik membaca paparan “Doktor Mogok adalah Malapraktik” (Solopos, 2/12/2013). Sebagai seorang anggota Dewan Kehormatan Ikatan Advokat Indonesia, tentu beliau penulis artikel dimaksud, sangat menguasai permasalahan seputar hukum. Karena itu, sebagai hanya seorang dokter dan dosen, penulis menempatkan diri dalam penulisan berikut ini untuk lebih banyak bertanya.

Awal mula kegaduhan soal dokter ini berawal dari munculnya penangkapan Dr Ayu di Manado sebagai terpidana kasus malapraktik sesuai keputusan MA. Berita ini kemudian direspon dengan gelombang  keprihatinan para dokter, yang semakin lama semakin meluas, sampai ke tingkat nasional. Puncaknya adalah aksi keprihatinan secara nasional pada tanggal 27 November 2013 kemarin.  Atas aksi tersebut, penulis terdahulu menyebut sebagai malpraktik. Alasannya adalah termasuk kesalahan profesional pasif karena dokter mogok kerja dan menelantarkan pasien. Disebutkan juga bahwa hal itu direstui oleh induksi organisasi PB IDI.  Ada yang harus diluruskan dalam hal ini.

Dalamsuratnya tertanggal 25 November 2013, atas dasar hasil Rapat Koordinasi Nasional dengan para Ketua Perhimpunan Dokter, PB IDI menyerukan 2 hal utama. Pertama, agar para dokter bertafakur di rumah pada tanggal 27 November 2013 disertai doa semoga seluruh bangsa Indonesia senantiasa sehat. Kedua, sebagai aksi solidaritas, para dokter diseru untuk mengenakan pita hitam di lengan kanan sebagai tanda keprihatinan. Juga, bila hendak menyuarakan aspirasi di publik, untuk dapat disampaikan dengan cara yang menjaga harkat dan martabat dokter.

Seruan itu lebih dahulu dinyatakan dengan syarat bahwa pelayanan emergensi dan untuk masyarakat miskin tetap berjalan. Penulis pribadi terlibat dalam rapat-rapat maraton di rumah sakit tempat penulis bekerja pada tanggal 26 November 2013. Tujuannya semata-mata untuk merumuskan formulasi agar baik aksi keprihatinan maupun pelayanan di rumah sakit tetap dapat berjalan. Diputuskan bahwa pelayanan pelayanan di rawat inap, IGD, rawat jalan yang  bersifat segera dan tindakan penting yang sudah terjadwal seperti cuci darah maupun kemoterapi, tetap berjalan seperti biasanya. Kemudian informasi mengenai rencana pengaturan pelayanan dimaksud, telah penulis informasikan di media sosial untuk memperoleh efektivitas penyebaran. Harapannya, masyarakat bisa lebih menyesuaikan untuk keesokan harinya sekaligus upaya itu untuk meminimalkan distorsi informasi.  

Pagi-pagi sebelum dimulainya aksi, penulis dan teman-teman sejawat, lebih dulu memastikan jalannya pelayanan sesuai rencana. Baru setelah itu, sebagian diantara kami memulai aksi. Sedangkan sebagian yang lain, tetap menjalankan pelayanan di rumah sakit. Jelas dalam hal ini bahwa tidak ada niatan untuk menghentikan pelayanan emergensi (gawat darurat yang memerlukan pertolongan segera). Sedangkan untuk kasus-kasus yang ringan, maka sebagaimana biasa pada hari-hari libur, masih bisa dilayani pada hari berikutnya.

Berita-berita yang kemudian muncul tentang terhambatnya pelayanan, selayaknya dapat disikapi lebih bijak. Misalnya berita pasien melahirkan di kamar mandi. Ternyata dari penelusuran didapatkan bahwa pasien itu dalam penanganan IGD. Ketika ke kamar mandi untuk buang air kecil, ternyata terjadi his (kontraksi untuk mulai proses melahirkan). Segera pasien ditolong dan ditangani beberapa lama sampai akhirnya melahirkan di ruang bersalin. Informasi ini berasal dari sejawat dokter yang menangani langsung kasus tersebut. Juga tentang pasien yang disebutkan “ditolak”, ternyata adalah memang kasus yang tidak tergolong emergensi.  Tentu saja, dengan usaha maksimal pun masih ada ketidak nyamanan dalam pelayanan. Namun apakah sebesar itu salah para dokter sehingga aksi itupun terus dihujat?

Apakah semua berita tentang terhambatnya layanan itu tidak benar? Banyak yang diberitakan sebagai akibat “dokter demo” itu sebenarnya adalah berita-berita yang sudah rutin kita dengar sejak jauh sebelum aksi 27 November 2013. Pasien terlantar tidak mendapat kamar karena rumah sakit penuh, pasien kurang mampu terhambat karena administrasi sistem asuransi, anak-anak dengan gizi kurang, terpaksa tidak optimalnya terapi karena batasan asuransi, adalah bukan berita baru. Ini adalah potret pelayanan kesehatan kita yang memang masih perlu diperbaiki bersama. Kasus dr Ayu dkk, dalam pandangan penulis, hanyalah starting point atau pintu masuk untuk mengungkap banyak masalah dalam bidang kedokteran maupun sistempelayanan kesehatan kita. Itu yang lebih ingin disuarakan pada Aksi 27 November 2013 kemarin. Itu pula yang merupakan tanggung jawab pemerintah dan kita bersama, bukan hanya para dokter.

Hari Sabtu lalu, ada berita di koran nasional bahwa pemerintah masih menunggak sebesar 1,8 T (trilyun agar tidak salah dibaca) untuk anggaran Jamkesmas dalam bingkai BPJS 2014. Artinya itu adalah uang yang seharusnya untuk memenuhi premi bagi masyarakat miskin. Padahal program itu akan mulai berjalan 1 Januari 2014 yang tinggal menghitung  jari. Apakah hal ini bukan masalah besar bagi kita bersama?

Beberapa saat lalu juga muncul berita dalam koran nasional bahwa kalau BPJS dilaksanakan dokter bisa memperoleh 924 juta per tahun. Padahal kalau diuraikan secara rinci, angka 19.225 rupiah itu adalah angka premi untuk per jiwa, bukan untuk dokternya saja. Jatah untuk kapitasi dokter masih belum final. Maksimal kalau mengikuti patokan layanan dari asuransi kesehatan pemerintah yang sekarang berjalan, maka angka kapitasi di kisaran 6 ribu rupiah. Dari angka itu, maksimal yang bisa diperoleh sebagai jasa dokter untuk setiap pasien adalah 44% nya. Betul, hanya sekitar  2500 rupiah. Mohon kiranya dapat dibantu merenung untuk dibandingkan dengan restribusi parkir di zona A, tanpa berarti meremehkan pekerjaan saudara-saudara kita yang bertugas di sana. Salahkah kalau penulis dan teman-teman dokter berharap, bahwa pemberitaan semacam itu dapat lebih jernih disampaikan?

Hal kedua yang menjadi kritik dari artikel terdahulu adalah klaim bahwa dokter tidak pernah berniat buruk dan dokter tidak pernah salah. Sebagaimana komunitas profesi lainnya, pasti ada dokter yang tidak menjalankan profesi dengan benar. Sama dengan adanya hakim yang “menjual pasal”, polisi yang minta suap, pengacara yang bermain perkara, jaksa yang tersandung korupsi, wartawan “bodrek”, akuntan nakal, notaris menyalahgunakan sertifikat, insinyur konsultan proyek melakukan mark-up, dosen menjual jasa penyusunan tugas akhir atau peneliti yang plagiat. Tetapi penulis yakin, masih jauh lebih banyak para anggota profesi itu yang tetap berusaha lurus menjalankan profesinya, tanpa niat jahat. Pasti ada perasaaan tidak terima dan berontak, kalau ada penilaian buruk terhadap profesi akibat adanya oknum anggotanya yang tidak profesional. Begitu juga dengan dokter. Dalam bingkai itulah, penulis juga yakin bahwa dokter yang benar, pasti tidak pernah berniat buruk kepada pasiennya. Apakah salah keyakinan penulis yang demikian?

Apakah dokter tidak pernah salah? Dulu sekali barangkali berkembang dalam masyarakat bahwa “dokter itu tidak pernah salah”. Jadi justru itu berkembang di masyarakat. Namun sejak era Voltaire (1694-1778) sekalipun, sudah disadari bahwa dokter itu pun berisiko melakukan kesalahan karena luasnya masalah yang dihadapi. Tentu saja kesalahan yang tidak disengaja. Semua itu didasari kenyataan bahwa “medicine is a science of uncertaintity and art of probabilities” (William Osler, 1849-1919) yang mendasari era Evidence-based Medicine (Terapi berbasis bukti).

Sejak era 2000an, semakin berkembang paradigma patient safety (keselamatan pasien) dalam layanan kedokteran. Dalam konsep itu, justru sangat dipahami bahwa to err is human (melakukan kesalahan tanpa sengaja itu adalah manusiawi). Karena itu dikampanyekan untuk to build a safer system (membangun sistem yang lebih aman). Jelas disadari bahwa dokter bukanlah dewa yang tidak pernah salah. Dengan sistem yang baik, maka risiko kesalahan yang memang manusiawi itu, bisa diluruskan.

Terjadinya hal yang tidak diharapkan dalam pelayanan kesehatan, terbagi atas Kejadian Potensial Cedera, Kejadinan Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Sentinel. Berturut-turut semakin berat implikasinya, namun juga berturut-turut makin kecil frekuensinya. Bila terjadi hal-hal itu, maka harus dilakukan penelusuran akar masalah (root cause analysis) dan dilaporkan kepada Komisi Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPKRS) Kementerian Kesehatan.  Dasarnya adalah Pasal 43 UU Rumah Sakit no 44/2009, diperjelas dalam Permenkes tentang Keselamatan Pasien no 1691/2011.

Tujuan dari pelaporan secara nasional itu adalah agar menjadi pelajaran sehingga tidak terulang. Tidak semua kejadian itu menimbulkan kerugian bagi pasien. Bisa jadi juga “kelalaian” itu terjadi akibat keterbatasan kondisi setempat, maupun batasan dalam regulasi asuransi. Justru dengan sistem yang semakin baik, semakin kecil kerugiannya, semakin jarang kejadiannya. Tanpa menghilangkan tanggung jawab personal, tujuan mencari akar masalah adalah memperbaiki sistem agar “kelalaian” itu tidak terulang.

Adanya unsur kesengajaan dalam terjadinya kesalahan oleh dokter, sudah pasti harus ditindak. Hal ini misalnya diatur dalam Pasal 190 UU Kesehatan no 36/2009. Untuk hal seperti ini, tentu tidak layak dokter kalau sampai demo. Contoh nyata, bulan Maret 2013 kemarin ada keputusan MA yang memvonis seorang dokter akibat kelalaian sehingga perawat yang diberi instruksi memberikan obat, melakukan kesalahan dan berakibat meninggalnya pasien. Mohon dikoreksi kalau penulis salah mengingat, bukankah saat itu sama sekali tidak ada reaksi negatif dari dokter, apalagi sampai demo?

Sedangkan unsur kelalaian oleh dokter, diatur dalam UU Praktek Kedokteran no 29/2004, UU Kesehatan no 32/2009 maupun UU Rumah Sakit no 44/2009, tidak mengandung unsur pidana. Penilaiannya diberikan wewenang kepada Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (pasal 55-65 UU Praktek Kedokteran no 29/2004). Untuk diketahui, MKDKI ini bersifat otonom dengan keanggotaan terdiri dari 3 (tiga) orang dokter dan 3 (tiga) orang dokter gigi dari organisasi profesi masing-masing, seorang dokter dan seorang dokter gigi mewakili asosiasi rumah sakit, dan 3 (tiga) orang sarjana hukum (pasal 55). Dengan demikian, salahkah bila penulis merasa bahwa sinyalemen “MKDKI itu tidak obyektif” adalah tidak pada tempatnya?

Hal berikut yang dikritik dalam artikel terdahulu adalah alasan mengapa diputuskan terjadi malpraktik dalam kasus Dr Ayu dkk. Penulis menyadari sangat kurang pengetahuan soal hukum, sehingga memilih tidak membahas secara khusus kasus tersebut.  Pertama soal persetujuan tindakan. Penulis artikel terdahulu merujuk pada pasal 45 ayat 1 UU Praktek Kedokteran no 29/2004. Disebutkan bahwa setiap tindakan yang berisiko tinggi harus diberikan persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Penulis yakin, tidak ada dokter yang membantah isi pasal tersebut.

 

Namun ada penjelasan atas pasal tersebut dalam dokumen yang menyatu dengan UU dimaksud. Disebutkan dalam penjelasan pasal 45 ayat 1 bahwa “Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak diperlukan persetujuan. Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang sudah  memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat persetujuan”. Barangkali hal ini belum sempat terbahas pada artikel terdahulu tersebut. Secara rinci, hal ini juga disebutkan dalam Pasal 4  Permenkes tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran no 290/2008 bahwa “Dalam keadaan gawat darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien dan/atau mencegah kecacatan tidak diperlukan persetujuan tindakan kedokteran”.

 

Dari sudut pandang institusi, hal ini juga diperkuat pada pasal 45 ayat 2 UU Rumah Sakit no 44/2009 bahwa “Rumah Sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam rangka menyelamatkan nyawa manusia”. Sebaliknya, bila sampai dokter dan/atau rumah sakit sengaja tidak mau memberikan pertolongan pertama pada pasien yang dalam keadaan gawat darurat, maka ancamannya adalah pidana (Pasal 190 UU Kesehatan no 32/2009). Hal ini menjadikan serba salah. Bagaimana seharusnya para dokter bertindak dalam kondisi seperti ini? Berikut ada contoh kasus nyata, baru-baru ini saja terjadi, setelah maraknya kasus Dr Ayu.

Kejadian ini di sebuah pinggiran kota di pulau Jawa, bukan di pelosok. Malam itu ada seorang pasien hamil diantar ke sebuah RS dengan kondisi kejang-kejang. Diantar oleh mobil ambulans, sedangkan keluarganya dilaporkan akan menyusul. Kondisi pasien gawat, janinnya sudah menunjukkan tanda-tanda depresi (gawat janin). Seharusnya dilakukan operasi cito (segera, tanpa direncanakan sebelumnya). Namun, para dokter yang bertugas tidak berani bertindak, sebelum keluarganya datang. Selama menunggu, dicoba dilakukan pemeriksaan EKG dan foto rontgen karena bercermin pada kasus di Manado. Tetapi ternyata sulit dilakukan karena kondisi pasien kejang. Bila diberi obat anti kejang, justru itu bisa membahayakan. Setelah ditunggu-tunggu dengan penuh kecemasan, baru 2 jam kemudian, suaminya datang. Apa yang terjadi? Suami pasien marah-marah mengapa istrinya ditelantarkan tidak segera dioperasi.  Bagaimana seharusnya dokter bertindak dalam hal ini?

Masalah kedua yang menarik adalah soal kompetensi dan kewenangan. Disebutkan bahwa Dr Ayu dkk dinilai tidak memenuhi unsur kompetensi dan kewenangan. Dalam naskah keputusan PN Manado dan MA, yang penulis dapatkan dari situs resmi, diketahui bahwa status Dr Ayu dkk saat kejadian adalah residen atau peserta didik. Karena itu dinilai dalam putusan MA sebagai tidak berwenang karena belum Dokter Spesialis dan tanpa pendampingan. Bahkan ssebuah koran nasional terbitan tanggal 28 November 2013 di halaman depan menulis judul “SIP Dr Ayu palsu” .

Memang betul bahwa setiap dokter harus memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP) sebelum menjalankan praktik (UU Praktek Kedokteran no 29/2004). Dalam hal sebagai peserta didik, maka yang harus ada dan menjadi kewajiban pribadi adalah STR sebagai Dokter Umum karena posisinya sedang belajar menjadi Dokter Spesialis. Untuk itu, penyelenggara pendidikan mengusulkan kepada Dinas Kesehatan setempat untuk menerbitkan SIP Kolektif yang berlaku di RS Pendidikan dan/atau jejaringnya selama yang  bersangkutan dalam pendidikan (Pasal 7 Permenkes tentang Izin Praktik Kedokteran no 512/2007). Kompetensi yang dimiliki seorang peserta didik, dinilai dan ditentukan sesuai aturan Kolegium (Dewan Pakar) masing-masing bidang spesialisasi. Semakin tinggi kelasnya dalam pendidikan, makin lengkap tingkatan kompetensinya. Dalam kasus Dr Ayu, sebelum kejadian tahun 2010 tersebut, yang bersangkutan telah melakukan lebih dari 100 kali operasi sesar tanpa timbul masalah berarti (berdasarkan naskah keputusan PN Manado). Sesuai penjelasan, yang bersangkutan memang sudah pada tahap mandiri. Artinya sudah dinilai mampu melaksanakan tindakan tersebut tanpa pendampingan, walaupun tetap harus melaporkan kepada pembimbingnya.

Kalaupun misalnya memang benar bahwa SIP bagi Dr Ayu dkk belum diterbitkan, maka hal ini bukan merupakan klausul pidana. Memang pasal 75, 76 dan 79 UU Praktek Kedokteran no 29/2004 mengandung unsur pidana terkait tidak adanya SIP. Namun, terhadap hal itu telah dilakukan Judicial Review pada tahun 2007. Keputusan MK menyatakan bahwa unsur pidana terkait pasal-pasal tersebut, tidak lagi mengandung kekuatan hukum (Keputusan MK No 4/PUU-V/2007). Tugas tentang SIP bagi peserta didik adalah kewajiban penyelenggara pendidikan dan Dinas Kesehatan setempat.

Aturan tersebut pula yang dirujuk pada kasus Dr Ayu karena kejadian tahun 2010. Pada tahun 2011, ada perbaruan aturan dimaksud dengan Permenkes no 2052/2011. Perubahannya secara prinsip tidak mengubah terkait SIP bagi peserta didik, karena yang ditambahkan adalah tentang SIP bagi Dokter yang secara khusus ditugaskan ke RS daerah sebagai Tenaga residen calon spesialis maupun Dokter Internship. Memang di banyak daerah pelosok, sangat kekurangan tenaga dokter spesialis. Akhirnya Kemkes mengambil kebijakan bahwa residen yang sudah dinilai kompeten, dikirim ke daerah untuk melaksanakan tugas pelayanan dokter spesialis. Pegangannya adalah Surat Tugas dari Kemkes dan persetujuan dari Dinas Kesehatan setempat.  Tentu saja, dalam banyak kasus, mereka bekerja tanpa didampingi oleh Dokter spesialis. Karena adanya kasus ini, muncul kekhawatiran pada sejawat-sejawat dokter yang dikirim ke daerah tersebut. Apakah mereka harus ditarik agar tidak bertabrakan dengan yurisprudensi kasus dr Ayu? Lantas, bagaimana pelayanan pasien di sana? Mohon kiranya kepada para ahli hukum untuk dapat memantapkan hati para dokter, bagaimana seharusnya kami bertindak?

Hal lain adalah soal “tanda tangan karangan” pada surat persetujuan tindakan. Setelah membaca naskah keputusan PN Manado maupun MA yang penulis peroleh dari situs resmi, disebut bahwa tanda tangan pada surat persetujuan di kasus Dr Ayu itu adalah “karangan”. Dasarnya tidak sesuai dengan tanda tangan pada KTP, Kartu Askes dan Slip pengambilan uang di bank. Regulasi menyebut bahwa selama pasien dalam keadaan sadar dan bisa berkomunikasi, maka persetujuan harus diperoleh langsung dari pasien. Sulit penulis bayangkan, dalam keadaan menahan sakit, dan posisi berbaring, akan bisa melakukan tanda tangan secara sempurna.

Para dokter menjadi khawatir sekarang. Saat ini, form informed consent terbagi menjadi 2 bagian. Pertama tetang pemberian penjelasan. Kedua tentang persetujuan maupun penolakan tindakan. Pada kedua bagian, disertakan tanda tangan yang memberikan persetujuan, maupun 2 orang saksi. Bagaimana agar menjadi benar dan tidak berisiko? Mohon kiranya para pakar hukum berkenan memberikan penjelasan seperti apa cara yang memenuhi standar, agar ke depan tidak perlu lagi dituding melakukan pemalsuan tanda tangan surat persetujuan. Apakah harus seperti persetujuan akad kredit yang berlembar-lembar dengan tulisan huruf kecil-kecil, ditempel materai, dan setiap halaman diberi paraf/tanda tangan?

Terkait dengan upaya mediasi, maupun penggantian kerugian, sudah banyak dibahas pada artikel oleh Agung Pambudi, seorang Advokat (Solopos, 30/11/2013). Disebutkan di sana bahwa bila terbukti terjadi suatu kelalaian, maka memang tidak ada unsur pidana. Penyelesaiannya melalui Peradilan Khusus Sengketa Medis. Dengan demikian, diperoleh putusan yang berkeadilan bagi semua pihak.

Tentu saja dalam hal ini, penilaian terhadap terjadinya kelalaian dokter adalah oleh MKDKI sesuai amanat UU Praktek Kedokteran no 29/2004. Hal ini adalah mekanisme yang wajar dalam banyak organisasi profesi. Barangkali sama dengan kritik terhadap kasus dimana pilot dipersalahkan pada kasus kecelakaan pesawat. Atau juga kurang lebih ini sama dengan dengan mekanisme di kalangan pewarta bahwaPenilaian akhir atas pelanggaran kode etik jurnalistik dilakukan Dewan Pers. Sanksi atas pelanggaran kode etik jurnalistik dilakukan oleh organisasi wartawan dan atau perusahaan pers” (www.dewanpers.or.id). Penulis, maaf, tidak mendapatkan penjelasan pasti untuk kasus seperti pada Dr Ayu ini, apakah juga ada mekanisme penilaian serupa terhadap hakim di PN Manado yang sesuai naskah keputusan MA dianggap melakukan kesalahan penerapan hukum.

Satu hal yang pasti, komunikasi antara dokter dan pasien, telah lama menjadi perenungan kita. Relasi dokter pasien, sebagaimana digambarkan Dr Prastyadi Mawardi (Solopos, 27/11/2013) memang  menyimpan “gunung es” masalah, walaupun sangat mungkin bukan dimaksudkan sebagai malpraktik. Bahkan akhir-akhir ini seolah meluas menjadi antara dokter dengan aparat penegak hukum, maupun dokter dengan awak media. Suatu kondisi yang jelas sangat merugikan bagi kedua pihak, maupun bagi masyarakat.

Penulis sendiri menggambarkan hubungan itu sebagai “benci tapi rindu”. Sebenarnya saling membutuhkan, tetapi juga terkesan saling curiga. Kondisi itu berkepanjangan, sehingga makin jauh jaraknya. Akibatnya, pasal-pasal regulasi yang memang harus kaku itu, diterjemahkan menjadi semakin kaku karena ketegangan hubungan antar para pihak. Semoga kasus dr Ayu dkk ini membuka mata kita bersama. Banyak masalah dalam hal kedokteran dan pelayanan kesehatan, yang akan makin merenggakan hubungan kalau tidak justru diungkap agar diketahui dan diperjuangkan bersama.

Bila itu tidak bisa kita perbaiki dan kawal bersama, entahlah, mau dibawa kemana hubungan kita?

Kontroversi Terapi Kanker Pak Warsito

Posted by tonang on Oct 1st, 2013

Seorang teman meminta saya berkomentar tentang tayangan suatu acara yang menampilkan temuan terapi kanker oleh Pak Warsito Purwo Taruno. Kesan saya, ada jawaban dari Dokter sebagai narasumber di acara tersebut, yang tidak tegas bersikap tentang temuan dimaksud. Mohon maaf saya belum sempat menyaksikan keseluruhan acara tersebut. Namun berikut komentar saya berdasarkan yang saya tahu.

Kami di bidang kedokteran bukan tidak tahu atau tidak membaca temuan atau laporan seperti hasil karya Pak Dr. Warsito Purwo Taruno. Kami sangat menghargai niat baik beliau tersebut. Pernah pula seingat saya, beliau diminta ikut berbicara di forum ilmiah kedokteran. Pernah pula beliau kami undang ke PMI Solo untuk berdiskusi tentang kemungkinan membawa pasien-pasien kanker yang kurang mampu ke terapi temuan beliau (sebagai bagian dari sumbangsih PMI Solo).

Mengapa dicitrakan bahwa kalangan dokter tidak menerima temuan tersebut? Persoalannya pada satu filosofi bidang kedokteran: Medicine is a science of uncertainty and art of probability. Di sisi lain, ada ekspektasi yang lain terhadap dokter dibanding pihak lain, ketika sama-sama melontarkan suatu pendapat. Para dokter cenderung khawatir bila apa yang disampaikan langsung diterima sebagai simpulan akhir. Padahal semua masih berproses.

Kondisi ini yang membuat para dokter cenderung sangat berhati-hati. Bukan karena kami tidak menghargai. Kami sangat menghargai temuan spt Pak Warsito. Tetapi untuk menyebutnya sebagai “terapi kanker” dalam prinsip Evidence-based Medicine dan Value-based Medicine, tentu perlu proses. Sejauh ini kami masih pada pemahaman bahwa “semakin kuat suatu terapi terhadap kanker, juga semakin besar risiko efek sampingnya pada sel-sel yang normal”. Karena itu, kami biasanya berhitung pada risk-and-benefit yang optimal.

Sel-sel kanker memiliki aktivitas lebih tinggi – lebih sering dan lebih cepat membelah diri – daripada sel-sel normal. Dengan aktivitas itu, maka penyerapan energi dan loncatan energi yang ditimbulkan juga tinggi. Pada pemberian kemoterapi, sel-sel yang beraktivitas tinggi ini yang menjadi sasaran karena berarti lebih tinggi pula menyerap obat kemo terasebut. Karena sel-sel di kulit, rambut dan mucosa (selaput lendir saluran cerna misalnya) juga termasuk sel yang beraktivitas tinggi, maka efek samping yang paling sering kita lihat juga terjadi pada sel-sel tersebut. Prinsip yang sama berlaku pula pada pemberian Radioterapi. Pilihan terapi ini dengan dosis bervariasi, juga baik secara tunggal maupun kombinasi beberapa obat, disesuaikan dengan jenis, derajat keganasan maupun luasnya sebaran. Langkah ini untuk memenuhi prinsip terapi berbasis bukti (Evidence-based Medicine). Termasuk di dalamnya memperhitungkan soal usia, kondisi umum pasien dan harapan keberhasilan (prognosis) yang semata-mata agar tidak hanya memenuhi EBM tetapi juga Value-based Medicine (VBM).

Semakin berkembang, semakin diharapkan kita temukan obat anti kanker yang mampu mendeteksi sel-sel targetnya dengan lebih spesifik, melalui pengenalan suatu reseptor, ligand ataupun penanda khusus (cluster of differentiation) yang khusus diekspresikan di permukaan sel kanker, sehingga diharapkan meminimalkan efek terhadap sel-sel lain yang sebenarnya normal.

Kemampuan saya memahami prinsip kerja temuan Pak Warsito juga demikian: memaparkan energi listrik ke suatu bagian atau seluruh tubuh untuk ditargetkan pada sel-sel kanker yang memiliki aktivitas lebih tinggi dibandingkan sel-sel normal. Hanya saya tidak berani berkomentar terlalu jauh, apakah misalnya ada efek samping, apakah tidak terbentuk sebaran sel kanker secara micro-satelit, apakah tidak terjadi disregularitas pada sel-sel yang normal, semata-mata karena belum mendapatkan data penelitian yang lebih komprehensif. Hal itu semata-mata bukan karena meragukan kapasitas beliau, tetapi lebih untuk memenuhi prinsip-prinsip terapi berbasis bukti. Tentu saya yakin beliau juga paham bahwa bukti dalam hal ini bukan sekedar laporan kasus, atau apalagi – maaf – testimoni. Saya yakin beliau juga mendukung prinsip tersebut.

Hal yang juga sering membuat kalangan dokter menahan diri adalah model pemberitaan yang tergiring untuk membenturkan temuan tersebut dengan pilihan terapi yang dipilih para dokter berdasarkan prinsip terapi-berbasis-bukti. Pemberitaan atau opini model ini, maaf, menyakitkan bagi kami. Kondisi itu justru membuat para dokter semakin menarik diri. Ujung-ujungnya diskusi tentang hal ini menjadi terhambat. Alih-alih terbangun diskusi yang menyehatkan, justru para dokter yang merasa disudutkan.

Akan sangat baik bila pemerintah memayungi dengan membiayai penelitian ilmiah skala besar justru untuk membuktikan bahwa temuan tersebut memang merupakan pilihan yang baik. Bila sudah kita dapatkan bukti itu, saya berpendapat, kalangan dokter juga akan mudah menerima, sebagaimana juga berlangsung pada upaya saintifikasi jamu sebagai obat herbal. Bila itu kita capai, semua akan senang. Rakyat senang, pemerintah senang, kalangan dokter juga senang.

Sementara itu, sebelum bukti itu kita dapatkan, kalangan dokter tidak akan menghalangi bila pasien sesuai dengan haknya akan menggunakan pilihan terapi lain. Yang – saya kira – diharapkan para dokter adalah: mari terbuka, sampaikan dengan jelas pilihan Anda wahai para pasien, janganlah menutupi bila memang ada pilihan lain. Jangan kalau berhasil dengan pilihan terapi lain, dokternya yang dituding kurang pengetahuan. Tetapi kalau kebetulan tidak berhasil dengan pilihan lain, dokternya juga yang tetap disalahkan. Adanya keterbukaan justru akan menambah data tentang bagaimana kolaborasi, bila memang memungkinkan, antara pilihan terapi medis dengan pilihan terapi yang lain.

Mari.

(Itu informasi ringkas yang saya tahu sebagai Anggota Tim Kanker di RS Moewardi Surakarta. Mohon kepada para sejawat Onkologi untuk mengoreksinya).

Untuk mengikuti diskusi di akun FB tentang hal ini, silakan klik di sini.

Puasa yang Menyehatkan (Koran Tempo, 20 Juli 2013)

Posted by tonang on Aug 27th, 2013

Saya mengawali puasa Ramadhan tahun ini dengan tubuh kurang fit. Kebetulan beberapa kali harus ke luar kota di hari-hari menjelang puasa. Berangkat dini hari, Shubuh di tengah perjalanan. Sampai disana berdiri dan berbicara 3-5 jam. Sampai di rumah lagi sudah larut. Sehari sebelum sampai hari ketiga puasa, badan pegal, demam dan lelah. Malah kemudian berlanjut jadi nyeri di dada kiri.  Waduh! Untunglah hasil pemeriksaan selanjutnya, bukan problem di jantung, ototnya yang nyeri. Minimal sementara demikian.

Tetapi hasil pemeriksaan juga menunjukkan risiko nyata: saya sudah over-weight, profil lipid dan asam urat melambung, lingkar perut membuncit, dan jarang berolah raga. Efek untuk ibadah: posisi tubuh tidak nyaman saat sholat.

Teringat sebuah nasehat: Berpuasalah niscaya kamu sehat. Atau agar tidak terjebak polemik soal sanadnya, saya ingat nasehat lain bahwa: Perut  manusia itu tempat segala macam penyakit, sedangkan pencegahan adalah pokok dari segala pengobatan. Sindrom metabolik sudah mengancam saya. Tanda paling kelihatan: lingkar perut makin subur. Tindakan pencegahan harus digiatkan. Apalagi mumpung bulan Ramadhan.

Manfaat puasa untuk kesehatan  sudah banyak dibahas. Menjadi lebih sehat secara fisik sampai mencegah dan mengobati beberapa penyakit. Bahkan aman untuk yang sakit jangka panjang sampai batas tertentu. Juga tidak mengganggu kinerja bahkan untuk atlet profesional sekalipun.

Beberapa analisis itu menggunakan alur pikir nalar normatif saja. Tetapi tidak sedikit pula yang didasarkan pada referensi ilmiah. Bahkan ada meta-analisis terhadap ratusan laporan jurnal dari luar negeri, termasuk dari peneliti yang bukan muslim. Simpulannya: puasa itu memang menyehatkan.

Namun sering kita tidak sadar, puasa yang menyehatkan itu mengandung syarat. Bukan semata hadiah. Menjadi sehat karena puasa juga menuntut logika terbalik: jangan harap jadi sehat kalau berpuasanya tidak seperti tuntunan. Laporan ilmiah menunjukkan, puasa yang sehat adalah yang teratur dan berkala. Bukan insidental. Bukan yang putus-nyambung semaunya. Sahur di akhir waktu, dan mensegerakan berbuka yang dituntunkan. Ini sesuai dengan metabolisme tubuh yang sehat.

Laporan ilmiah lain menyatakan: selama berpuasa kadar kortisol menjadi terjaga stabil. Secara emosi lebih tenang, pikiran lebih fokus, tidak banyak stress, imunitas tubuh seimbang. Alhasil: tubuh lebih sehat, kinerja lebih maksimal. Ini dicapai kalau puasanya ikhlas, bukan karena terpaksa. Olahraga juga tetap bisa jalan selama berpuasa.

Ancaman tersembunyi dari puasa yang terpaksa: pada malam hari kortisol melonjak tinggi. Jadilah keinginan balas dendam yang terjadi. Ini bisa diatasi kalau ritme puasa juga terwujud di malam hari: penuh gairah ibadah, bukan gairah nafsu, terutama nafsu makan. Kalau puasanya terpaksa dan modelnya balas dendam, sungguh besar risikonya bukan?

Mari jalani puasa yang menyehatkan.

Tentang FPI: benci tapi rindu…

Posted by tonang on Aug 25th, 2013

Saya tanya ke diri saya sendiri soal FPI. Sejurus kemudian yang muncul di benak saya adalah kenyataan bahwa kita juga pernah punya AMPI, FKPPI, PP, Satgas parpol, Satgas Ormas, organisasi atas nama daerah tertentu dan yang sejenisnya. Pasti, tidak ada yang memiliki AD/ART jelek. Semua bertujuan baik. Anggotanya banyak, bahkan banyak sekali karena cenderung cair, tidak terseleksi secara ketat. Punya bendera dan seragam khas. Biasanya mengacu pada seragam “aparat”.  Punya salam khas. Punya pameo atau jargon yang khas. Pokoknya gagah, indah dan membanggakan.

(Gambar sebelah adalah satu contoh penjualan miras secara bebas di sebuah toserba kecil atau minimart 24 jam, di pinggiran sebuah kota)

Namun memori yang mudah muncul pertama kali tentang organisasi seperti itu adalah: kecenderungan untuk memupuk kebanggaan berlebihan pada diri atau kelompok sendiri. Berlanjut menjadi: saya yang benar, bahkan paling benar, karena jelas tujuan saya baik. Ditanya tentang organisasi sejenis yang lain, minimal jawabannya “nggak tahu” atau “nggak jelas”. Atau lebih jauh lagi, yang lain itu dicitrakan sebagai lebih jelek.

Apakah itu yang ada di AD/ART? Jelas tidak. Namun kalau berpapasan dengan rombongan mereka di jalan, itu yang tergambar. Baik barisan truk bak terbuka penuh sesak, konvoi jeep mirip tentara sambil penumpangnya berdiri, parade kendaraan bermotor sambil suaranya meraung-raung dan sebagian besar tidak mentaati aturan berlalu lintas, atau barisan jalan kaki memenuhi badan jalan. Saya juga pernah mencicipi sedikit rasa bangga yang cenderung berlebihan itu. Apakah semua anggotanya seperti itu? Pasti tidak. Saya yakin lebih banyak yang tetap dalam barisan teratur sesuai AD/ART yang memang sebenarnya baik itu.

Tetapi dengan sebaran anggota sekian banyak dan sekian luas, siapa yang bisa menjamin. Dengan pergesakan kepentingan di lapangan yang begitu dinamis, siapa yang bisa menjamin. Saya dan – sekali lagi saya kira – kita merasakannya. Apapun itu, dan organisasi sejenis itu, yang manapun, bukan monopoli satu atau dua organisasi saja.

Kalau ada suatu masalah, bahkan yang sebenarnya bukan urusannya, atau bahkan yang bersifat individual – artinya persoalan pribadi anggota, pendekatannya adalah: kita ini satu keluarga. Satu disakiti, semua disakiti. Satu disakiti, semua harus melawan. Kalau perlu dengan cara yang jelas menunjukkan pesan sentral: kami lebih berani, kami lebih kuat, kami lebih solid, jangan macam-macam dengan kami. Perkara “tindakan”nya tidak sesuai koridor, itu soal nanti. Apalagi kalau kemudian ada keyakinan “tokoh itu senior kita juga kok” atau lebih jauh “lah wong beliau diam-diam sudah merestui kok”. Tentu saya tidak bisa menunjukkan bukti secara material. Tetapi saya – dan barangkali sebagian besar dari Anda – juga merasakannya.

Terhadap FPI, saya terus terang merasa benci tapi rindu. Yakin, tidak ada yang salah dengan AD/ART FPI. Juga bahwa tidak selalu linier dengan kekerasan. Toh kemarin mereka berjuang melalui jalur legal formal dalam hal aturan tentang perdagangan/peredaran miras, dan mereka berhasil. Kemana saya – dan kita-kita ini – waktu mereka berjuang di jalur itu? Atau ketika mereka – walau dengan cara yang secara hukum salah – merusak tempat-tempat yang seharusnya tidak memperdagangkan miras, lokalisasi atau perjudian liar? Kenapa kita jadi terlalu mudah menuding ketika terjadi kekerasan di ujungnya tanpa sempat menilik rentetan kejadiannya?

Saya – untuk tidak membuat Anda terlalu tersinggung – merasa tidak fair. Saya tidak setuju miras diperdagangkan bebas. Saya miris. Tetapi ternyata saya tidak berani bertindak. Bahkan untuk mendesak aparat agar bertindak pun saya ternyata kerdil. Ada rasa puas ketika FPI – apapun dan siapapun yang sedang membawa bendera nya itu – bertindak sendiri. Bagaimana dengan hati kecil Anda?

Pada banyak kondisi, justru akhirnya saya – dan mungkin juga Anda – lebih terjebak untuk menghujat tindak kekerasannya itu, tetapi lupa esensi perdagagan bebas mirasnya. Atau perjudiannya. Atau perilaku sosial lain yang sebenarnya memang meresahkan hati kecil kita.

Tentu saya tidak menutup mata, ada laporan soal anggota FPI yang jadi “jasa keamanan” dan sejenisnya. Saya yakin itu ada, bukan cap keseluruhan tentunya. Tetapi ini juga terjadi sebagaimana pada organisasi sejenis tadi, bahkan oknum aparat juga. Sekali lagi, hal ini – maaf – seperti bau WC saja memang: sangat terasa tetapi sulit dibuktikan wujudnya.

Untuk itu tentu saja, saya jauh lebih senang kalau aparat yang menegakkan aturan. Saya juga tetap mendorong agar pelaku kekerasan itu diproses secara hukum. Siapapun itu, dan apapun alasannya: ideologis, politis apalagi kepentingan pragmatis. Tetapi saya juga menganggap bahwa “pembiaran oleh aparat terhadap perdagangan miras bebas – dan yang sejenisnya itu – juga suatu kelalaian terhadap tugas dan kewajiban mereka”. Harus ada tindakan (hukum) juga untuk kelalaian itu. Apa bentuknya, minimal saya – dan Anda – berhak atau bahkan wajib mengingatkannya.

Ataukah, sebagaimana saya – dan barangkali Anda -, (sebagian) aparat itu juga diam-diam benci tapi rindu pada apa yang dilakukan oleh (sebagian) FPI itu? Tidak harus di posisi dilematis menghadapi masalah sosial walaupun itu sebenarnya tugasnya, dan memilih membiarkan organisasi seperti FPI saja yang menanggung tudingan buruk? Semoga tidak demikian. Tapi, entahlah…

Mari kita jawab di hati kita masing-masing.

Nuwun.

Siswi hamil kok dikeluarkan, kan hak mereka tetap sekolah?

Posted by tonang on Aug 25th, 2013

Terkait tes keperawanan yg sempat heboh kemarin, berlanjut soal dikeluarkannya siswi yang hamil dari sekolah. Biasanya spontan terlontar protes “bagaimana sih sekolah, kok siswi hamil malah dikeluarkan? Siapa yang membimbing mereka? Bukankah hak pendidikan dilindungi oleh negara?” Maaf, bagi saya tidak sesederhana itu mewujudkan hak pendidikan ini. Pertama, soal pihak sekolah yang cenderung bersikap defensif, sudah saya bahas kemarin di status sebelumnya. Namun seandainya soal sikap defensif itu bisa kita hindarkan, masih ada beberapa hal yang harus kita renungkan.

Kalau seorang siswi hamil, maka akan diikuti serangkaian perubahan fisik dan psikis yang memang wajar menyertai kehamilan. Secara fisik, tuntutan jadwal kegiatan dan tugas terkait proses belajar mengajar akan berat dan makin berat sesuai usia kehamilan. Performa fisik yang seharusnya juga menyertai jadwal ketat itu juga cenderung menurun. Pasalnya, tentu “ibu hamil” ini akan lebih mudah lelah, cepat mengantuk dan gerakannya  melambat. Secara psikis, kondisi emosional juga cenderung labil. Bukan soal kepribadian, tetapi semata karena kondisi hamil. Tentu sangat disepakati bahwa kesehatan ibu hamil secara fisik maupun psikis tentu harus menjadi perhatian dan prioritas semata untuk terlahirnya generasi yang prima.

Kalau nanti akhirnya sampai di saat melahirkan, selayaknya harus benar-benar cuti dan istirahat. Setelah lahir, proses menyusui juga mengharuskan ada waktu-waktu untuk menyusui. Tentu lebih sulit mengakomodasi dengan jadwal di sekolah yang ketat. Padahal yang diharapkan adalah pemberian ASI sebagai yang terbaik untuk bayi.

Di sisi lain, sekolah juga tidak selayaknya melakukan pembedaan perlakuan dibandingkan siswi lain. Apalagi kalau menyangkut sistem pembelajaran dan evaluasi. Akan menjadi klausul yang sulit diterima kalau atas nama hak pendidikan kemudian mengharuskan pembedaan atau perlakuan khusus. Bahwa karena kehamilan tersebut, proses pendidikan akan terkendala, atau lebih berat mencapai prestasi sekolah, itu adalah risiko yang harus diterima bersama.

Lantas bagaimana? Selayaknya kita susun skema yang bisa mengakomodasikan sebanyak mungkin aspek. Barangkali yang mendekati adalah siswi tersebut diistirahatkan sesuai masa kehamilannya. Kemudian diberi waktu untuk menyusui. Berapa lama masa istirahat dan kapan bisa melanjutkan sekolah, tentu sesuai rekomendasi dokter. Hanya jadwal sekolah tidak seluwes jadwal kerja PNS atau karyawan. Masuknya ke sekolah harus menyesuaikan jadwal tahun pelajaran, tidak bisa di tengah-tengah proses. Atau alternatif lain adalah mengikuti Program Paket C. Apapun pilihan itu, semua tentu ada konsekuensinya. Kita harus terima bersama konsekuensi itu.

Untuk itulah harus kita pahami kondisi ini, di samping soal sikap defensif. Mari kita susun bersama-sama untuk memenuhi harapan atas hak memperoleh pendidikan.

Nuwun.

Masih soal “Tes Keperawanan”: ternyata tidak seburuk yang kita duga

Posted by tonang on Aug 21st, 2013

Melanjutkan tentang “tes keperawanan”, sudah ada penjelasan dari Kepala Dinas Pendidikan Prabumulih. Alhamdulillah, bila demikian, tidak se”marak” yang kita duga. Inisiatif itu juga muncul dari orang tua siswi. Kepala Dinas Pendidikan juga tidak sepakat kalau diberlakukan seluruh siswa, karena “… kalau itu jelas saya tidak setuju. Keperawanan kan soal kehormatan”. Clear. Semoga tidak lagi menjadi gelombang yang liar tak terkendali dan ditanggapi serta merta kemana-mana. Amin.

Sebenarnya, hal ini bukan yang pertama. Kita juga pernah diributkan – dan nampaknya beberapa kali – misalnya: siswi hamil terpaksa dikeluarkan, atau siswa terlibat kriminal menjadi tahanan atau narapidana terpaksa dikeluarkan atau sulit ikut ujian. Dalam hal spt ini, hampir selalu yang terjadi kita menyalahkan pihak sekolah. Menyudutkannya dengan kata-kata “hak memperoleh pendidikan dilindungi undang-undang”.

Memang benar. Hanya mari kita coba berpikir dari sisi sekolah. Begitu ada siswa yang hamil di – apalagi di luar nikah – atau terlibat kriminal, maka ekses negatif segera terasa bagi mereka: sekolah dituding tidak becus, teledor, kurang disiplin, tidak bisa mendidik, dsb. Ekses selanjutnya: sekolah itu disingkirkan. Apalagi kalau sekolah swasta. Siapa yang membela mereka untuk kondisi itu? Akibatna, sekolah cenderung memilih sikap defensif, membela diri, memperkecil risiko.

Padahal, anak-anak kita berada di sekolah hanya sekitar seperempat daur hidupnya dalam sehari. Atau kalau dimaksimalkan sekitar sepertiga. Selebihnya, dia ada di rumah dan di masyarakat. Kemana tanggung jawab kita kalau kemudian selalu sekolah yang disudutkan? Sekolah – dan Dinas Pendidikan – memang ikut bertanggung jawab. Tetapi kita yang sebenarnya lebih besar porsi tanggung jawabnya.

Bagaimana kalau kita mencoba berdiri sebagai orang tua di sekolah yang kebetulan menghadapi kasus spt itu. Malam ini saya merenung, karena terulang kembali kejadian pada anak saya yang masih TK. Ada satu temannya, laki-laki, berbadan bongsor. Kebetulan, anak ini suka sekali memukul atau menempeleng temannya, tanpa alasan. Pokoknya pukul saja sambil tertawa-tawa. Hampir semua temannya pernah menjadi sasaran korbannya. Termasuk anak saya. Tidak sekali dua kali. Ada masa anak saya ngambek tidak mau masuk. Usut punya usut, sangat mungkin karena perilaku kasar temannya itu pula. Pernah suatu kali, anak saya pulang menangis karena temannya itu. Bukan karena dipukulnya semata. Tetapi lebih karena ketika dia dipukul temannya tersebut, sekali itu spontan dia membalas. Eh, anak itu kembali memukul. Anak saya pun bermaksud membalasnya sekali lagi. Tetapi anak saya dilarang dan ditahan oleh gurunya. Itu yang membuatnya menangis. Dia merasa gurunya tidak adil. Dia merasa takut harus masuk sekolah lagi.

Bagaimana perasaan kita sebagai orang tua? Bagaimana kalau ini terjadinya pada anak kita di level SD, SMP atau bahkan SMA? Akankah kita juga masih dengan ringan berkata “yang terlibat kriminal itu tetap berhak sekolah, tidak boleh dikeluarkan, apapun alasannya”?

Mari kita bantu sekolah untuk dapat memutuskan tindakan dengan bijak. Tidak bijak kalau kita serta merta menyudutkannya. Mari kita bebaskan sekolah dari kecenderungan bersifat defensif.

“Tes Keperawanan” Siswi SMA: Respek dan Kasihan

Posted by tonang on Aug 21st, 2013

Assalamu’alaikum wr wb.

Sekira 2 hari terakhir ini, kita diributkan dengan berita dari Dinas Pendidikan sebuah Pemda di Sumatera Selatan . Dinas tersebut berencana memberlakukan aturan “tes keperawanan” terhadap siswa SMA. Menanggapi rencana tersebut, selayaknya kita tanggapi secara jernih. Bagi saya ada 2 hal: respek dan kasihan.

Saya respek karena ini menggambarkan perhatian dan kepedulian terhadap risiko negatif pergaulan remaja. Kemudahan teknologi, menurunnya nilai-nilai, lebih sulitnya rentang kontrol orang tua, memang menempatkan anak-anak kita di risiko lebih tinggi. Saya kira kita sepakat dalam hal ini. Tentu saja, keperawanan bukan parameter satu-satunya, namun ini adalah wujud kekhawatiran atas “risiko” yang tertinggi – minimal termasuk yang tertinggi – dibandingkan akibat negatif lain dari pergaulan jaman sekarang.

Tapi saya kasihan, karena beliau-beliau ini barangkali memiliki keterbatasan sumber daya dan kreativitas untuk mewujudkan kekhawatirannya itu melalui metode yang tepat. Menguji keperawanan hanya bagian kecil, tanpa berarti menganggap tidak penting. Banyak bentuk-bentuk lain yang juga sama-sama merugikan sebagai akibat dari pergaulan era sekarang: penyalahgunaan obat terlarang (NAPZA), penyakit menular seksual – dengan atau tanpa harus diikuti penetrasi yang merusak selaput dara, menurunnya prestasi belajar, kurangnya ibadah – sebagai wujud beragama yang bisa dilihat orang lain karena tidak mudah menilai yang dalam hati, terjadinya depresi karena hambatan dalam bergaul yang menuntut adaptasi dan ketahanan tinggi, dan masih banyak lagi. Ujung-ujungnya – selain soal seks bebas – juga rentan terjerat dalam tindak kriminal, bullying antar sebaya sampai nasfu konsumerisme yang tidak sanggup dipenuhi.

Tentu saja, banyak hal itu tidak sera merta tergambarkan dari “tes keperawanan”. Karenanya ini bukan kebijakan yang “bijak” memang. Tetapi tergesa-gesa menuding kebijakan itu secara negatif, juga sama-sama tidak bijak. Mari kita besama-sama “kasihan” kepada beliau dengan memberikan arahan, usulan, bahkan tawaran kongkrit untuk memberi jalan pada kepedulian beliau terhadap anak-anak muridnya itu. Pendidikan kesehatan reproduksi misalnya, atau pendekatan intensif terhadap ancaman NAPZA, atau pendampingan dalam bentuk menyalurkan energi mereka ke hal-hal yang positif. Khusus yang bersifat “tes”, barangkali kita usulkan tes narkoba secara random, tes VDRL (untuk sifilis – ingat ini bisa pada laki-laki maupun perempuan), dan bisa juga “tes kehamilan”. Ini masih lebih rasional, dan relatif bisa diterima, daripada “tes keperawanan”.

Pembahasan akan lebih membuat “kikuk” kalau kemudian kita dihadapkan pada kenyataan: sudah terlanjur hamil, apakah harus dikeluarkan? Bisa juga pada kasus mejadi tahanan atau narapidana karena kasus kriminal. Atau misalnya terbukti terkena penyakit Menular Seksual. Ini pembahasan tersendiri lagi, tetapi tetap harus kita bahas.

Kita tidak sepakat menghakimi para siswa dan siswi sebagai “nakal”, tetapi mohon juga jangan tergesa-gesa menghakimi para guru dan pendidik itu sebagai “jahat”.

Mangga. Wassalam.

Next »